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足立区医師会 平成30年度「早期受診キャンペーン」申込み

●以下の「個人情報の取り扱いについて」を必ずご確認ください。

個人情報の取り扱いについて

  • 足立区医師会は、以下の「申請書」にご入力いただいた個人情報を厳重に管理・保護し、足立区医師会が実施する平成30年度特定健診・後期高齢者医療健診「早期受診キャンペーン」に係る応募者の管理業務、当選者の発表及び賞品発送業務にのみ利用します。
  • 足立区医師会は、個人情報保護関連法令等で定める場合を除き、個人情報の目的外利用を行うこと及び第三者に個人情報を提供することは一切ありません。
  • 足立区医師会は、以下の「申請書」にご入力いただいたことにより、足立区医師会へ送信される個人情報及び足立区医師会からご入力者へ送信する個人情報は、データの暗号化によって保護します。
  • 足立区医師会は、個人情報を取り扱う範囲は必要最小限とし、個人情報保護関連法令等の規定に違反して保有する個人情報を漏らした者には、当該法令等に基づく罰則を適用します。
  • 足立区医師会は、「個人情報保護方針」をウェブサイトに掲載しておりますのでご参照ください。

●以下の「申請書」を入力して、「入力完了」ボタンを押してください。

申請書(足立区医師会 平成30年度特定健診・後期高齢者医療健診「早期受診キャンペーン」申込み)
お名前
フリガナ
生年月日(数字)
郵便番号(数字)
(入力例 121-0011)
住所
メールアドレス(半角)
※申請の受付完了メールを
自動配信します

※確認の為、同じアドレスをもう一度入力してください

受診券整理番号(数字)
※181から始まる11桁の数字

※今年度の健診の結果通知票から転記してください(A3版用紙の左上に印字)

受診した医療機関名称
受診日(数字)
平成30年

平成30年9月30日(日)までに受診された方のみ応募できます